SEI UN MEDICO O UN VETERINARIO?

Compila il modulo qui sotto per aderire all'iniziativa.

Tutti i campi sono obbligatori.

Il/la sottoscritto/a, consapevole dell'importanza - deontologica e legale - di sottoscrivere solo dichiarazioni genuine e comprovabili a richiesta dell'Associazione da evidenze documentali, dichiara di voler partecipare a titolo gratuito all'iniziativa di sensibilizzazione organizzata il 10 Aprile 2020 in occasione della Giornata Internazionale della Medicina Omeopatica in qualità di (scegliere sotto la propria responsabilità a titolo di autocertificazione)

medico chirurgo iscritto all'Albo dell'Omotossicologia della città di
medico chirurgo che ricorre all'Omeopatia ed Omotossicologia per la cura dei propri pazienti
medico odontoiatra che ricorre all'Omeopatia ed Omotossicologia per la cura dei propri pazienti
odontoiatra che ricorre all'Omeopatia ed Omotossicologia per la cura dei propri pazienti
medico veterinario che ricorre all'Omeopatia ed Omotossicologia per la cura dei propri pazienti

Nome e Cognome
Indirizzo studio medico
Provincia
Comune
CAP
Indirizzo di spedizione e orario per ricevimento corriere
Area terapeutica
Telefono dello studio
Indirizzo e-mail
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del Codice della Privacy (D.Lgs. 196/2003 e successivi)